#Sesión: Generalidades en el manejo del paciente anticoagulado en la prevención del ictus por FA

La más importante sin ninguna duda es la escala CHA2DS2-VASc porque es la que nos va a decir a quién tengo que anticoagular y a quién no, y la escala CHA2DS2-VASc lo que busca no es seleccionar a quién tengo que anticoagular sino a quién no tengo que anticoagular que es ese pequeño grupo de pacientes con un CHA2DS2-VASc de cero. La escala HASBLED en ningún caso debe ser empleada para negar la anticoagulación a un paciente. La escala HASBLED es un mero marcador del riesgo hemorrágico que tienen. Frecuentemente están asociados el riesgo isquémico y el riesgo hemorrágico. A mayor riesgo isquémico podemos tener menor riesgo hemorrágico, pero lo único que nos sirve la escala HASBLED es para detectar esa alerta de mayor riesgo de eventos adversos y por tanto, obligarnos a hacer un control más exhaustivo del paciente. La escala HASBLED no debe negar la anticoagulación, pero si tengo un paciente con una puntuación de HASBLED muy elevada, quizás en vez de hacer un control cada año o cada nueve meses sea, un paciente que requiera un control más seguido desde la consulta de atención primaria para detectar esos posibles eventos hemorrágicos o esos factores que se asocian con eventos hemorrágicos y que podemos intentar prevenir. Por tanto, sin ninguna duda la escala más importante es la CHA2DS2-VASc pero con ese matiz que he hecho de que lo que buscamos con esa escala es seleccionar a qué pacientes no debemos anticoagular, porque la inmensa mayoría de los pacientes que tenemos en la consulta con FA requerirán de una anticoagulación.

Ahí dependerá sobre todo del valor de la escala CHA2DS2-VASc porque muchas veces sabemos que la FA es paroxística, es decir, aparece y desaparece, y en un número importante de los casos el paciente no va a tener síntomas sobre todo aquellos en los que debutan con una frecuencia controlada. Si el paciente mantiene una escala CHA2DS2-VASc de dos puntos o más las recomendaciones de las guías es mantener de una forma indefinida la anticoagulación salvo que existan una serie de eventos hemorrágicos o eventos adversos que nos la contraindiquen, y en ese caso quizás se pueda plantear otro tipo de estrategias terapéuticas como el implante de un dispositivo de cierre de la escuela que nos permite quitarla de forma más o menos segura. Pero si el paciente tiene un CHA2DS2-VASc de dos o superior, está indicado mantener de continuo porque nosotros no sabemos si ese paciente que lleva meses sin tener ningún evento de FA no sabemos si va a desarrollar otro nuevo evento que sea asintomático y que debute con la aparición de un ictus por no estar anticoagulado. De hecho, esa recomendación es así que incluso los pacientes que se someten a una ablación de venas pulmonares que es el procedimiento más definitivo que tenemos para eliminar la FA, aún siendo este efectivo, si el paciente tiene un valor de CHA2DS2-VASc dos o superior, se recomienda como decía mantener la anticoagulación de forma indefinida. Por tanto, paciente anticoagulado, salvo muy pequeñas situaciones como puede ser el CHA2DS2- VASc cero que lo anticoagulamos tres cuatro semanas y luego lo podemos retirar en pericardioversión, la mayoría de nuestros pacientes tienen que estar anticoagulados de forma indefinida.

Ante un paciente con indicación de anticoagular, debemos anticoagularlo y debemos anticoagularlo de una forma correcta, y si empleamos el fármaco adecuado para cada paciente, vamos a conseguir reducir enormemente el riesgo de eventos adversos, incluida la mortalidad, y por tanto, podemos quedarnos con total tranquilidad si seleccionamos el anticoagulante que requiere cada paciente. Y en el fondo, no es decir este es mucho mejor que este, utiliza el anticoagulante que quieras, aquel con el que te sientas a gusto, pero utilízalo con la dosis que corresponde para ese paciente y lo estarás haciendo bien.