#Sesión: Objetivos glucémicos en DM2

Claramente es una comorbilidad que condiciona mucho. Condiciona tanto como el poder emplear, igual no todas las soluciones farmacológicas, nos empiezan a quedar estrategias terapéuticas por el camino e indica un tipo de comorbilidad que claramente incrementa la mortalidad del paciente con diabetes mellitus. Al mismo tiempo, también nos está indicando o condicionando que tengamos que emplear fármacos de forma independiente al objetivo de hemoglobina agregada. Ya sabemos que las guías hoy en día nos indican que hay que emplear fármacos en enfermedad renal crónica de forma independiente a la hemoglobina agregada en el paciente con diabetes mellitus, pero sí que sería una comorbilidad que puede condicionar hacia flexibilizar más los objetivos. Al inverso, también podemos pensar, pero igual tienen que ser objetivos exigentes para evitar que progresen. Depende en qué situación, en qué punto estemos y cómo rodean el resto de características. Si nosotros ponemos enfermedad renal, microangiopatía, vamos a ser muy exigentes. Si la separación de desarrollaridad de ancianidad, fragilidad, situaciones de dependencia, comorbilidades, complicaciones vasculares, igual tendremos que aceptar ser laxos sin olvidarnos de que no importa la glicada, no es glicada y no pasa absolutamente nada, pero claramente condiciona.

Bueno, igual he hecho mal mi explicación porque la idea es que seamos agresivos desde el comienzo de la enfermedad. Uno de los sistemas es tiempo de evolución de la enfermedad. El sitio en el que se acepta ser agresivo, objetivos de glicada muy bajos según el momento evolutivo, es al comienzo de la enfermedad. Es cuando podemos maximizar ese concepto y legado metabólico. Es cuando tenemos todavía en el fondo mucha reserva de salud vascular. Es cuando podemos intentar prevenir su aparición. El querer ser exigentes, cuando ya el paciente ha tenido mucho recorrido de esa enfermedad, ya hemos dañado en mayor o menor medida su lecho vascular, vamos a conseguir mucho menos impacto beneficioso que si lo somos al principio. De por sí, esas ideas que dicen, tratamiento de forma independiente a la glicada, que ya tienen complicaciones como insuficiencia cardíaca, como enfermedad renal crónica, como evento cardiovascular, que ya indican que estamos en un momento bastante avanzado en la enfermedad. Y ahí deja de ser trascendente, el bajar la glicada mucho, sino utiliza fármacos que tengan demostrado una protección cardiorrenal. Mientras que el paciente que es el más virgen, es el que igual nos apetece menos, es decir, hay que tomar mucho fármaco, es en ese, el paciente con muy poco tiempo de evolución, en el que se maximiza el beneficio. Eso sí, a muy largo plazo. Igual lo van a ver compañeros nuestros y no nosotros. Pero es en el paciente con diagnóstico reciente, en el que se maximiza la importancia por el legado metabólico de objetivos tanto glucémicos como otros factores de riesgo intensivos.

Por supuesto, no es que nos hayamos olvidado. Hay que darle importancia en su justa medida a las dos facetas. Sí que es cierto que, por ejemplo, ese beneficio del control glucémico con el legado metabólico no se tardará mucho tiempo en verlo. Pero es que yo trato a mi paciente no para lo que pasa en sus cinco próximos años, sino en toda su enfermedad hasta que haya un fallecimiento por el motivo que sea. Sí que es cierto que el mayor corto plazismo, es decir, el beneficio a nivel de prevención cardiovascular, se obtiene a más corto plazo. Y por eso igual hay una especie de deslumbrar. Yo he oído muchas charlas en las cuales el cardiólogo obsesionado con su corazón dice, la glicada no importa. Lo que no puede ser es de que también me obsesione solamente con su glicada y no esté haciendo una protección cardiorrenal adecuada cuando tengo fármacos que son útiles para ello. Así que creo que debemos hacer un ejercicio dual. Es decir, asegúrate que tenga los fármacos adecuados con su protección cardiorrenal si el paciente tiene criterios para ello. Y después, mira que su glicada esté en el rango en el que tiene que estar, con las herramientas con las que te puedas manejar. Entonces, el glucocentrismo ha sido la teoría predominante y quizá por ser la antigua ha perdido brillo, pero sigue siendo igual de trascendente, por lo menos en mi opinión. Lo que parece también un poco negligente es de que nos obstruyemos en una cifra y no estemos poniendo fármacos que sí que han demostrado que por su propia introducción supone un beneficio a nivel de inmortalidad para el paciente con diabetes mellitus.

Propiamente no. Sí que va a la trascendencia por el tiempo. Necesitamos desde la microalbuminuria hasta la aparición de eventos. Es un recorrido con un cierto margen de necesidad temporal de marco de años. Sé que si es un paciente muy anciano en principio tiene menos trascendencia. En la población joven tiene mucha más magnitud, como ocurre con todo, porque no es entendible de que haya ya un fracaso renal propiamente a esa edad. Mientras que en edades más avanzadas igual el fracaso renal no es todo secundario, sino que es debido a otras comorbilidades o al simple envejecimiento. Es un paralelismo lo que pasa con la diabetes. La diabetes diagnosticada en el paciente ya anciano, cuando esté con el paciente anciano, es una diabetes mucho más benévola con mucha menos patología macrovascular. La diabetes del paciente joven que va envejeciendo y es un paciente anciano con diabetes, pero que se diagnosticó en edades más tempranas, ese tipo de diabetes es mucho más agresiva a nivel macrovascular. Así que el momento en el que hacemos el diagnóstico sí que tiene implicaciones. Pero no hay una edad a partir de la cual deje de tener trascendencia. Cuando la expectativa de vida del paciente es tan recortada de que no va a haber tiempo que veamos lo que puede acarrear la enfermedad renal crónica a largo plazo, es cuando digamos que pierde relativa trascendencia. Pero no hay una edad a partir de la cual digamos, no te preocupes, que ya en esa edad no pasa nada. La pregunta sería, ¿va a pasar de otra cosa antes por su edad, antes de que realmente lo que va a suponer la enfermedad renal a ese paciente con diabetes mellitus?

Seguramente hoy en día tendremos que empezar directamente con dos fármacos. Yo me voy a ceñir, por ejemplo, lo que me dice nuestro consenso de la Asociación Española de Medicina Interna, en el cual paciente que tiene, ya sabemos, insuficiencia cardíaca, meformina más enfermedad renal, meformina más otras. Pues nos hemos puesto que si tenemos obesidad, meformina más un fármaco reductor de peso. Eso es lo que nos dice nuestro algoritmo, porque pensamos que es una condición clínica que se beneficia y que es de obligado cumplimiento. La cuestión es que hoy en día tenemos fármacos de suficiente seguridad como para empezar en una terapia combinada. Algunos dicen, jo, ¿es que para qué empezar con dos? Bueno, también puedes empezar con uno, pero ser muy estricto de vigilar muy rápidamente el beneficio. Pero yo empezaría con meformina, que a día de hoy no hay evidencia para retirarla, y un fármaco con impacto en la reducción del peso corporal en dependencia del nivel de obesidad que tenga el paciente. Algunas guías con esa glicada te plantearían hasta empezar con tres fármacos, porque ninguno tiene riesgo de buroxemia. A mí eso me parecía un poco exagerado. Lo que sí habría que hacer es escalar de forma rápida, sin mucha demora, si el paciente no alcanza objetivos que si está recién domesticado tendrían que ser en principio exigentes. Si pido una glicada de seis, ¿no? Por ejemplo, 6,5, estoy en ocho, con un único fármaco, seguro que no llego. Con dos, ya veremos.

Sí. O sea, creo que en casi todos, de por sí hasta cuatro. Yo creo que no tengo problema en poner cuatro antidiabéticos hoy en día, ni insulínicos. Se muestra en los criterioss de cada paciente. Yo creo que los pacientes más que jóvenes, de poco tiempo luciendo de la enfermedad, es de los que menos tiene que temblar en el pulso de ir asociando para esos objetivos glucémicos exigentes, los cuales vamos a poder alcanzar sin riesgo de hipoglucemia gracias a las soluciones farmacológicas actuales, y que poco a poco va a ir retirando fármacos según el paciente se vaya haciendo más anciano, más frágil, y tengamos ya perdido ese potencial beneficio del legado metabólico. Es inverso lo que entendemos hoy en día, de que el manejo de diabetes es, parto de cero, un fármaco, dos, tres, sumando. Pues habrá que empezar con bastante asignado terapéutico, en vez de estar en la evidencia actual, ir retirando cuando pensemos que el beneficio ya no supera el posible efecto secundario de esas opciones farmacológicas.

Establecer el objetivo glucémico de un paciente con diabetes mellitus actualmente no es nada sencillo. No solamente depende de muchos factores, sino que va a ser dinámico y cambiante según evoluciona la enfermedad y según las soluciones farmacológicas que introduzcamos. Pero aquí es fundamental tener ese objetivo marcado para permitir que la medicina terapéutica nos haga hacer un adecuado manejo a nuestro paciente con diabetes mellitus.