#Sesión: Evolución y complicaciones de la DM2

Una pregunta muy importante, porque en la enfermedad microvascular y también en la macro tenemos factores que no podemos controlar. Por ejemplo, la edad del paciente no la podemos controlar. La predisposición genética del paciente tampoco la podemos controlar. Es decir, hay factores que son incontrolables, pero otros que sí lo son. Entonces, en lo microangiopático, quizá el factor precoz más determinante es la hemoglobina glicosilada. Pero cometeríamos un error si pensásemos que únicamente la hemoglobina glicosilada es determinante. No es raro el paciente al que se le instruye sobre esto y que acaba entendiendo que es muy importante tener un buen control y tiene una hemoglobina del 6%, pero luego se fuma un paquete de cigarrillos, tiene una presión de 18-11 y un colesterol LDL de 170. Entonces, no hacemos gran cosa. Por tanto, sabemos ya por los estudios de intervención que lo que aporta realmente eficacia en la prevención es el manejo de todos los factores a la vez. Es decir, al paciente considerarlo un paciente de riesgo alto, tanto para el perfil lipídico como para el perfil tensional, por supuesto el abandono tabáquico y la hemoglobina glicosilada, que en el caso de la microangiopatía sí que probablemente sea el determinante más precoz.

La pérdida de peso tiene importancia fundamentalmente porque es, lo que decimos, un subrogado. Es decir, si el paciente pierde peso, generalmente le mejorará la hemoglobina glicada, generalmente le mejorará la presión arterial, generalmente le mejorará la presión arterial y generalmente le mejorará el perfil lipídico. No dejará de fumar, a tanto no llega la pérdida de peso, pero sí que los otros tres factores de riesgo cardiovascular suelen mejorar con la pérdida de peso. Es posible que esto esté debajo del beneficio cardiovascular o sea una parte del beneficio cardiovascular que hemos observado con fármacos que hacen perder peso. Es muy importante para el paciente, no sólo por la mejoría de estos factores de riesgo, sino porque esa mejoría nos lleva también a una menor necesidad de utilización de fármacos, y, por tanto, a un mejor pronóstico de control metabólico en el medio y largo plazo. Aunque el peso por sí mismo no sea determinante, sí que es un denominador común de todos los otros factores y por tanto es muy importante.

Yo recuerdo cuando estudiaba que se decía “a los 20 años de la diabetes tipo 1 y más o menos de la diabetes tipo 2, la retinopatía está presente siempre y la nefropatía en un 30% de los casos”. Por tanto, no teníamos gran cosa que hacer más que esperar. Desde que apareció el estudio UKPDS en la década de los 90, y con el estudio hermano en diabetes tipo 1, que es el DCCT, aprendimos que podíamos hacer cosas y que, si el control del paciente mejoraba, ya no había por qué esperar a que a los 20 años obligatoriamente tuviera retinopatía. Por tanto, ahora empezamos a ver los frutos y estamos viendo pacientes con diabetes tipo 1 que han debutado hace 25 años y no tienen retinopatía. Por tanto, está en nuestra mano y en la del paciente que el paciente no tenga complicaciones. Por eso no me gusta decir “a partir de tal fecha seguro”. Sí que es verdad que el tiempo de evolución de la enfermedad es un determinante de los que no podemos modificar, igual que la edad del paciente. Es decir, a más años de diabetes, más riesgo. Pero también a pesar de eso, a mejor control, especialmente si ha sido desde el principio, menos riesgo. Y ese es el mensaje que yo quiero dejar claro. Lo de la macroangiopatía es un poco más complejo, porque en pacientes con prediabetes, que aún no se pueden catalogar ni de diabetes tipo 2, pacientes que tienen glicemias anómalas o test de tolerancia anómalos, pero sin diagnóstico todavía de diabetes, el riesgo cardiovascular ya está incrementado. Por tanto, parece que el riesgo cardiovascular se larva más en el tiempo, pero sus inicios son más precoces todavía. Por tanto, acabamos siempre con lo mismo: intentar un buen control precoz, prematuro, intensivo de los factores de riesgo, incluyendo el control metabólico, es la mejor forma de evitar el riesgo a largo plazo.

Es una pregunta muy relevante, porque la diabetes tipo 2 tiene una importante carga genética. Aproximadamente se estima que entre el 30- 40% de hijos de pacientes con diabetes tipo 2 tendrán la enfermedad, aunque quizá no es un antecedente tan relevante como haber tenido una diabetes gestacional. La mujer que ha tenido una diabetes gestacional es probablemente la persona que tiene más riesgo de tener una diabetes tipo 2, porque en una situación de estrés, su páncreas ya ha fracasado previamente. Pero el antecedente familiar cuenta mucho, y con estas personas hay que hacer dos cosas. Primero, estrategias preventivas: un buen control si es posible del peso, recomendar una vida saludable, una dieta saludable, evitar el sedentarismo, mantenerse activos, evitar el tabaquismo. Todo lo que todos conocemos como vida saludable es absolutamente recomendable en los pacientes con familiares con diabetes tipo 2. Y en segundo caso, la revisión analítica periódicamente. Y aquí las guías difieren, los americanos dicen que por encima de los 30, si no me equivoco, y las guías europeas, que por encima de los 40, pero cada 2-3 años yo diría que tiene que hacerse una analítica de control. No puede pasar que un paciente con antecedentes de diabetes tipo 2 en la familia cumpla 60 años y su última analítica haya sido 10 años antes.

Efectivamente, parece ser así. El UKPDS mostró el beneficio microvascular, mostró la memoria metabólica y también con el paso de los años, mostró el beneficio cardiovascular. Es verdad que a raíz de este estudio a 10 años posteriori salieron varios estudios, como el estudio ACCORD, por ejemplo, que se hicieron muy famosos porque trataron de forma intensiva a gente que ya tenía un mal control crónico y no se obtuvo beneficio cardiovascular. En algún caso incluso se obtuvo perjuicio cardiovascular. El mensaje clave aquí es la precocidad, es decir, si tratamos al paciente correctamente desde el principio, el beneficio macrovascular, aunque tarda más tiempo en aparecer, también aparece. Una persona que tiene una hemoglobina glicada buena desde el diagnóstico de la enfermedad tiene menos riesgo de infarto a los 20 años, y eso no ocurre si el paciente ha acumulado una memoria metabólica muy mala. De nada sirve para mejorar el riesgo cardiovascular si un paciente lleva 20 años con una hemoglobina de 9 y ahora de pronto lo queremos plantar en 6. Probablemente el paciente no vivirá lo suficiente para ver el beneficio macrovascular. Una vez más, lo importante es el tratamiento intensivo y sobre todo desde el principio. Si es desde el principio sí que tenemos evidencia de beneficio, y de que esa memoria metabólica tiene beneficio también macro y cardiovascular.

En esto sí que creo que hay bastante acuerdo en general en las diferentes guías. Un paciente que tenga una DM2 y tenga un control clínico correcto, y uno considere que la estrategia que lleva en marcha hipolipemiante e hipotensora funciona bien, cada seis meses es suficiente. En cambio, un paciente que tiene un peor control, que has introducido cambios terapéuticos, que has modificado dosis de fármacos o que la hemoglobina glicada no es la que toca, cada tres o cuatro meses es más razonable. Por tanto, la idea fácil sería que el paciente estable con el que estamos conformes, dos veces al año es suficiente. El paciente con el que no estamos conformes o que hemos introducido cambios, lo deberíamos ver en tres o cuatro meses.

En un paciente que ya sabemos que va a desarrollar DM2, por ejemplo, una mujer con diabetes gestacional con una obesidad muy importante que tiene un 90% de posibilidades de tener DM2, ¿vale la pena ya establecer un tratamiento farmacológico intensivo? En los estudios que hay hechos comparativos, el mensaje es unánime. Es mucho más eficaz intentar, en este momento, que esa persona que aún no ha empezado con la diabetes tenga modificaciones en su estilo de vida. Es mucho más eficaz que pierda tanto como un 5% del peso, que abandone un tanto el sedentarismo, que deje el tabaquismo, que haga una dieta más saludable. Eso aporta más beneficio que introducir medicación. Por eso en general las guías no aconsejan introducir medicación en gente con prediabetes. Sí que es verdad que algunas guías como las americanas dicen que, si el paciente tiene prediabetes, pero tiene un pie y medio en la diabetes, es decir, tiene antecedentes de diabetes gestacional, es obeso, obesa en este caso, es joven y demás, le puedes empezar a dar la metformina. Pero la idea con la que yo quiero que la audiencia se quede es que en esa gente la terapia que tenemos que hacer es intensiva, pero no farmacológica. Es intensiva, pero hay que mirar que los hábitos, y el estilo de vida den un cierto cambio para alejar la posibilidad del desarrollo de la diabetes, más que pensar en estrategias farmacológicas.

Sí, que cuando tengamos ese paciente que empieza, que tiene una hemoglobina glicosilada de 6,9, que nos parece que está bien y demás, que pensemos que ese paciente si lo bajamos a 6,5 los primeros años de la enfermedad marcan mucho la evolución a largo plazo. Tenemos que ser activos al principio de la enfermedad.