#Sesión: Diagnóstico diferencial de la EPOC

Los pacientes con EPOC pueden tener una prueba broncodilatadora positiva. Es más, los pacientes con EPOC a lo largo de su evolución pueden ir variando de prueba broncodilatadora positiva y negativa. ¿Qué significa una prueba broncodilatadora positiva en EPOC? Que su vía aérea es más reactiva. Es una prueba de respuesta a broncodilatadores, es decir, los broncodilatadores van a tener efecto en ellos, pero puede variar a lo largo de la evolución de la EPOC.

Es muy importante en la patología respiratoria afinar muy bien qué tiene el paciente. Hoy en día podemos tener dudas a la hora de hacer una aproximación diagnóstica a un paciente que tenemos delante, pero iniciar un tratamiento directamente a un paciente con EPOC con triple terapia no es recomendable porque no sabemos lo que estamos tratando. Muchas veces el paciente viene en la consulta y nos cuenta unos síntomas. No le hemos hecho la espirometría, no sabemos si va a estar obstruido o no. Entonces vamos a iniciar el tratamiento de los síntomas hacia donde más se nos aproxime. Ocurre muchas veces que tenemos un paciente que diagnosticamos de EPOC porque ha fumado, porque tiene obstrucción en la espirometría y le revisamos dos días después y después de estar con una doble broncodilatación vemos que el paciente ha revertido, es decir, ya no está obstruido. Esto ocurre muchas veces. Ese paciente no tenía un EPOC, tenía un asma muy evolucionada, no había recibido tratamiento. No pasa nada, rectificamos y cambiamos el tratamiento y el diagnóstico. ¿Tratar con una triple terapia? Trataríamos todo. ¿Trataríais una hipertensión con dos fármacos directamente sin pasar por uno o trataríais una diabetes con dos fármacos directamente sin pasar por dos fármacos? Probablemente no. Pues aquí ocurre lo mismo.

El tratamiento farmacológico de la EPOC y el asma hoy en día son distintos. Por eso es muy importante identificar muy bien a los pacientes. El tratamiento básico de la EPOC son los broncodilatadores de larga duración y la base del asma son los corticoides inhalados y a estos dos tratamientos básicos vamos a ir añadiendo en función de las necesidades del paciente. En el caso de la EPOC, en algunos pacientes, hoy en día muy pocos, solamente los exacerbadores con un perfil eosinofílico, añadiremos corticoides inhalados y en el caso del asma iremos añadiendo también broncodilatadores de larga duración en función del control. Por lo tanto, ni siquiera el tratamiento de inicio de ambas enfermedades es el mismo, por eso es muy importante diferenciarlas y diagnosticarlas con precisión desde el momento inicial.

En el caso de la EPOC, vamos a hacer una espirometría en un paciente. Si el paciente está estable con el tratamiento, con una espirometría al año sería suficiente. Hay muchas publicaciones de ¿qué no hacer en la EPOC? No hay que repetir una espirometría cada tres meses a un paciente que está estable. Tenemos que evaluar la tendencia de su función pulmonar. En un paciente estable, una espirometría, al menos una espirometría una vez al año, estaría fenomenal. Depende también de su fenotipo, es decir, si es exacerbador o no es exacerbador. Y de su evolución. Y luego, la EPOC es una enfermedad crónica, con lo cual el tratamiento es crónico. Mientras que a un asmático podemos ir disminuyendo o aumentando el tratamiento en función de sus necesidades, generalmente en la EPOC le vamos a mantener un tratamiento continuo mantenido. Salvo en unas circunstancias que es cuando necesite corticoides y sobre todo cuando se los podamos quitar. Con lo que más vamos a jugar en el paciente con EPOC es si necesita corticoides y si en un futuro ya no los necesita, poder retirarlos. Pero los tratamientos son crónicos.

Porque si la FEV₁-FVC está por debajo de 0,7, ese paciente tiene una prueba broncodilatadora positiva, pero tiene obstrucción. Aquí ya podemos rizar el rizo. ¿Y qué podemos tener? Podemos tener un paciente EPOC con una prueba broncodilatadora positiva o podemos tener un asma evolucionado con una prueba broncodilatadora positiva. ¿Cómo vamos a establecer la diferencia? Este es un paciente que tiene un asma evolucionada, y podría tener un asma y una EPOC. Puede ser un paciente asmático que de joven ha fumado y que la obstrucción producida por el asma sea facilitada también por la obstrucción de la propia EPOC. ¿Cómo vamos a diagnosticar a este paciente? Pues nos va a venir dado por los antecedentes. Si el paciente nos cuenta que era asmático de joven o que tenía asma infantil, que ha tenido crisis, que ahora ya no las tiene, pero que ha fumado toda su vida, pues a lo mejor estamos en un caso overlap, es decir, que tiene asma y que tiene EPOC. Entonces, tenemos que tratar las dos enfermedades.

Si hacemos una espirometría y detectamos un patrón restrictivo y tiene síntomas respiratorios, deberemos solicitar más información clínica. Tenemos que saber qué sintomatología tiene el paciente, realizar una prueba de imagen. El paciente puede tener dificultad respiratoria y tos seca y una restricción en la espirometría. Le hacemos una plaqueta y un patrón intersticial. Es decir, podría ser perfectamente una enfermedad pulmonar intersticial difusa. Las pruebas en medicina nunca son blanco o negro. La espirometría y la clínica son muy importantes, pero una prueba de imagen en estos pacientes también.

Puede tener muchos significados. Tenemos un paciente que tiene síntomas matutinos, no síntomas... Cuando dice disnea paroxística, la disnea paroxística siempre es nocturna, porque se produce por la redistribución vascular nocturna y el decúbito. Aumenta la vascularización en los vasos pulmonares y por eso los pacientes con insuficiencia cardíaca, tienen ortomnia y disnea paroxística nocturna. Este paciente tiene una alteración que no es obstructiva y tiene una prueba broncodilatadora positiva. La prueba broncodilatadora positiva implica reactividad en la vía aérea. Necesitaríamos saber más información de este paciente. Tiene edemas, disminuye la diuresis, con cuántas almohadas duerme, cómo es la placa, ha fumado... Este paciente podría tener una insuficiencia cardíaca, aunque tuviera una prueba broncodilatadora positiva. Una alteración restrictiva, disnea paroxística... Tendríamos que explorarlo muy bien.

Si tenemos un paciente EPOC, no podemos tener reversibilidad. Recordad, el diagnóstico de EPOC hoy en día implica obstrucción. Obstrucción crónica de la vía aérea. FEV₁-FVC, por debajo del 70%. Con lo cual, nunca vamos a tener un paciente con reversibilidad. Si tenemos una alteración ventilatoria obstructiva, reversible y con prueba broncodilatadora positiva, a este paciente EPOC lo llamaríamos asma.

Sin duda. Los pacientes con EPOC tienen muchas comorbilidades y la insuficiencia cardíaca congestiva es una de ellas. De hecho, la población con EPOC tiene más insuficiencia cardíaca, que la población general. Con lo cual, no se nos debe olvidar que nuestros pacientes EPOC tienen comorbilidades cardiovasculares, tienen insuficiencia cardíaca, tienen hipertensión pulmonar, tienen angina. Y lo que es muy importante, tenemos que tratar las dos patologías o las tres patologías si las tuviera. Es muy importante afrontar un diagnóstico de ambas patologías. ¿Por qué? Porque es muy importante mejorar el pronóstico de ambas. Es decir, los pacientes con EPOC pueden tomar betabloqueantes si lo necesitan y los pacientes con angina o con insuficiencia cardíaca pueden tomar broncodilatadores, pueden tomar agonistas betaadrenérgicos. Sobre esto siempre ha habido mucha controversia en el pasado, pero hoy ya sabemos a ciencia cierta que debemos tratar ambas patologías y que ambos fármacos se pueden utilizar en ambas poblaciones.

Debemos tener antecedentes, es decir, paciente que tiene antecedentes de asma y paciente que ha fumado. Recordad que para diagnosticar overlap tenemos que diagnosticar dos patologías, dos enfermedades, asma y EPOC. El EPOC va a fumar y va a tener obstrucción crónica. Para tener asma, además, deberíamos tener una prueba broncodilatadora positiva, IgE alta, sensibilización, dermatitis... Recordad que debemos tener signos y síntomas de ambas patologías. La espirometría se va a comportar un poco en función de qué predomine, pero si ya lo diagnosticamos de EPOC debe estar obstruido.

Creo que es muy importante enfocar muy bien desde el principio la patología respiratoria. Y lo fundamental es una buena historia clínica y una espirometría con prueba broncodilatadora. Porque con esto tendremos diagnóstico en más del 90% de los pacientes que nos aparecen con patología respiratoria crónica por la consulta.