#Sesión: Seleccionemos el inhalador adecuado para cada paciente con EPOC

Para identificar el inhalador más conveniente para este tipo de pacientes, primero sería útil conocer cuál es su situación cognitiva. En el caso del paciente anciano, los inhaladores más fáciles de emplear son inhaladores que no requieran un flujo inspiratorio alto ni una actuación por parte del paciente. Por ejemplo, el uso de un dispositivo presurizado con cámara o un dispositivo RESPIMAT^®.

El flujo inspiratorio que tiene el paciente lo podemos saber de forma directa y de forma indirecta. Generalmente, los pacientes con mayor atrapamiento aéreo, es decir, con una espirometría más grave, tienen flujos inspiratorios más bajos. Esto es muy sencillo, cuanto más atrapamiento aéreo tenga el paciente, su capacidad inspiratoria, es decir, la capacidad para generar un flujo, es menor. Esto sería una forma indirecta. Por ejemplo, si yo tengo un paciente delante y no tengo ninguna otra forma de medirlo, esto es lo que hago.

Por otro lado, tenemos unos dispositivos que son los In-Check DIAL, similares a un Peak flow, en los que hacemos soplar al paciente y que nos dicen qué flujo es capaz de realizar. Estos aparatos son muy baratos y accesibles. Por ello los tenemos muchas veces disponibles en la consulta para indicarnos el flujo. De esta manera nosotros podremos saber qué dispositivo podemos poner y sobre todo qué dispositivos no podemos poner. Recordad, cuanto mayor gravedad de la EPOC menor flujo puede realizar el paciente.

Bueno esta pregunta es un poquito más compleja. La disnea es un síntoma y los síntomas muchas veces no tienen que ver con la gravedad. De hecho, podemos tener pacientes con EPOC muy grave que tienen poca disnea y viceversa. Podemos tener pacientes con EPOC y una disnea desproporcionada para ese grado de la de la enfermedad. Entonces la respuesta sería: no a mayor disnea el paciente va a tener un menor flujo. Lo que tenemos que ver, realmente, es la función pulmonar. Es verdad que hay pacientes que por su por su propia disnea y por su cambio en la forma de respirar, pues puede ser que no puedan utilizar un dispositivo de polvo seco, por ejemplo, ya que exige más dureza y más implicación de su musculatura para activarlo.

Este tema es algo que actualmente está muy en boga y que es muy accesible. Dentro de la SEPAR hay una publicación en la Guía del Asma donde se habla de dispositivos y que está muy actualizada. También hay otras publicaciones muy actualizadas. Por ejemplo, nosotros realizamos una el año pasado. Estudiamos el depósito pulmonar y el flujo inspiratorio a través de un grupo de trabajo nacional, y está disponible en el International Journal of COPD. No obstante, de forma muy sistemática hay un capítulo de inhaladores en la Guía Española sobre el Asma.

Bueno, eso va a depender del propio inhalador. Si tenemos un inhalador presurizado, un MDI, el paciente tiene que sincronizar el disparo con la inhalación, lo cual es realmente bastante complejo. Siempre que pongáis un MDI utilizad una cámara de inhalación para facilitar la maniobra al paciente y además asegurarnos de que tiene un depósito pulmonar adecuado. En el caso de un dispositivo de polvo seco a veces hay que hacer verdaderos esfuerzos inspiratorios. Fijaos, con un dispositivo de polvo seco tipo Ellipta^® o Nexthaller^®, el paciente tiene que hacer un gran esfuerzo inspiratorio porque tiene que desagregar la medicación del polvo seco. Esto a veces requiere una función pulmonar más o menos conservada. Sin embargo, si nos vamos a un dispositivo RESPIMAT^®, un dispositivo SMI, el paciente lo que va a hacer es una respiración normal. Por eso es el dispositivo que podemos utilizar en todo tipo de pacientes, desde los más leves a los más graves.

Esto es algo que siempre se ha comentado. Que el paciente elija el que sea más de su conveniencia. El paciente a veces elige en función del color o la forma, pero yo creo que nuestra labor es orientar el mejor dispositivo que pueda usar un paciente dentro de la amplia variedad que tenemos. Es muy importante que nosotros conozcamos cómo se activa ese dispositivo, porque si nosotros no hemos utilizado nunca un dispositivo, difícilmente sabremos explicárselo al paciente. Recordad que tenemos que instruir al paciente en cada visita. Evidentemente, no le podemos explicar sobre todos, pero sí que le podemos dirigir.

Además, es muy importante la adherencia y que el paciente haga la medicación siempre que la tenga que hacer. Por ejemplo, puede ser que el paciente tenga muy buena adherencia, pero no sea capaz de usar correctamente el dispositivo. En ese caso debemos dirigirle.

Bueno yo creo que al final los médicos somos ciudadanos del mundo y lo tenemos en cuenta cuando vamos a comprar algo para nuestra casa. Por ejemplo, si es más o menos ecológico, o si consume más o menos energía. A la hora de realizar la prescripción también te acuerdas de qué dispositivo va a contaminar menos, o le recordamos al paciente que puede reciclar los inhaladores cuando no los utilice. Ahora es bastante conocida una campaña de Boehringer Ingelheim sobre su dispositivo RESPIMAT^® y el ahorro energético y sobre todo la protección del medio ambiente. Esto también se está empezando a hacer por parte de más laboratorios y es algo que tenemos que tener en cuenta: el daño del medio ambiente, el uso de propelentes, de los presurizados o la huella de carbono, ya que al final del año son toneladas y toneladas de gases que van a la atmósfera.

Bueno, esta también es la pregunta del millón. Fijaos, muchas veces pensamos que cuando el paciente está agudizado, lo ideal es ponerle un nebulizador. Pero recordad que con el nebulizador la inhalación y el depósito del fármaco, y por lo tanto el depósito pulmonar, son más ineficaces. Esto se debe a que se pierde más por la aerosolización. Lo ideal en un paciente que no pueda usar un dispositivo correctamente, y que evidentemente tenga el nivel de conciencia conservado, sería usar un dispositivo que pueda inhalar y siempre a través de una de una cámara de inhalación. Por ejemplo, un dispositivo presurizado o un RESPIMAT®, que también se puede utilizar a través de una de una cámara de inhalación. Recordad, ante una exacerbación, tanto para medicación de rescate como para medicación de base, presurizado con cámara de inhalación o RESPIMAT^® con cámara de inhalación.

Una pequeña puntualización de esta pregunta sería que RESPIMAT^® es como el nebulizador de bolsillo. Hay estudios publicados donde nos dicen que utilizar RESPIMAT^® con una cámara de inhalación es lo mismo que utilizar RESPIMAT^® sin cámara de inhalación. Es decir, se consigue en el mismo depósito pulmonar.

EPOC: enfermedad pulmonar obstrutiva crónica; IC: insuficiencia cardiaca; LABA: agonista β2 adrenérgico de larga duración; LAMA: antimuscarínico de larga duración; MDI: inhalador de dosis medida; SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica; SMI: soft mist inhaler.

Ellipta^® de GlaxoSmithKline plc.; Nexthaler^® de Chiesi España S.A.U.