Programa MAIC
MAIC es un programa multidisciplinar que busca identificar e impulsar modelos eficientes para el óptimo abordaje de las personas con insuficiencia cardiaca, con el objetivo de mejorar los resultados en salud.
Contexto
Objetivos
La insuficiencia cardiaca (IC) es uno de los síndromes crónicos con mayor impacto sanitario y económico. En países occidentales, la prevalencia de la IC se sitúa entorno al 2%1,2 , aunque en España la prevalencia es del casi 5%, teniendo en cuenta que se carecen de estudios de base poblacional nacional que permitan dimensionar el impacto real de este síndrome3.
Es la primera causa de hospitalización en personas mayores de 65 años, algo equivalente a nivel general entre un 3% y un 5% de los ingresos hospitalarios totales4,5,6. Además, el 30% mueren en el plazo de un año tras una hospitalización por IC7,8,9.10,11,12 . Debido al envejecimiento de la población, se prevé que estos ingresos hospitalarios por IC aumenten hasta un 50% en los próximos 25 años13.
La IC tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. Esta es más baja que la de la población general, peor también en comparación con pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular, pacientes que se encuentran en diálisis o pacientes diagnosticados con Alzheimer14. Además, también se refleja en la vertiente económica, puesto que los costes sanitarios derivados de este síndrome suponen un 2,5% del coste sanitario total2,15,16.
SABÍAS QUÉ...
Los modelos de atención a la insuficiencia cardiaca son iniciativas cuyo objetivo es ofrecer un abordaje integral y multidisciplinar al paciente con IC y asegurar la continuidad entre la atención hospitalaria, la atención primaria y atención ambulatoria, con el objetivo de asegurar la continuidad entre el ámbito hospitalario y el de atención primaria, obteniendo así una mejora en los resultados en salud de las personas con este síndrome.
Modelos de atención a la insuficiencia cardiaca
Los modelos de atención a la insuficiencia cardiaca, que deben ser desarrollados y liderados por perfiles de profesionales sanitarios especializados en IC, tienen el objetivo de ofrecer un abordaje integral y multidisciplinar al paciente con IC y asegurar la continuidad entre la atención hospitalaria, la atención primaria y atención ambulatoria. Todo ello, para asegurar la continuidad entre el ámbito hospitalario y el de atención primaria, obteniendo así una mejora en los resultados en salud de las personas con este síndrome.
Las distintas guías de práctica clínica (GPC) recomiendan la implantación de estos modelos, pero el momento de su implementación muestra retos como la complejidad organizativa, la necesidad de adaptación del modelo a la realidad de una población o área sanitaria o también el posible déficit de recursos en el centro donde se aplica.
En el marco de este síndrome mediante modelos de atención, a nivel nacional y también internacional se cuenta con UIC (Unidades específicas de Insuficiencia Cardiaca)17,18, que han demostrado ser eficaces a la hora de reducir la mortalidad y los costes sanitarios asociados a la IC. Estas iniciativas han permitido disminuir los ingresos hospitalarios, mejorar la calidad de vida de los pacientes10,11,19,20,21,22,23,24 y, además, han mejorado la calidad asistencial y la equidad en el sistema sanitario promoviendo una aplicación más homogénea de las GPC10,11,14.
Concretamente, en España la Sociedad Española de Cardiología ha desarrollado el programa SEC-Excelente, que propone la organización de la asistencia al paciente con IC a partir de un sistema de UIC con distintos niveles de complejidad (comunitario, especializado y avanzado), coordinadas entre sí y cumpliendo estándares de calidad consensuados, derivados de la evidencia científica disponible25.
Otro ejemplo de programa de unidad de manejo integral es el promovido por la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), que plantea las Unidades de Manejo Integral de Pacientes con Insuficiencia Cardíaca (UMIPIC) para la atención integral y continuada a PCC de edad avanzada con IC. Estas unidades promueven el abordaje del IC y otras comorbilidades a través del seguimiento, el apoyo a pacientes y cuidadores y la accesibilidad a asistencia ante posibles descompensaciones16.
A pesar de la propuesta de estos planes de manejo y de la existencia de las GPC, la IC continúa siendo un desafío sanitario de enorme impacto en los pacientes y el sistema de salud. Por esta razón, debe considerarse una prioridad sanitaria de primer nivel y contar con sistemas de diagnóstico y tratamiento optimizados que sean capaces de responder a la demanda asistencial y las necesidades de los pacientes.
Mejoran la calidad de vida1-8
Disminuyen los ingresos hospitalarios1-8
Reducen la mortalidad1-8
Reducen los costes sanitarios1-8
Promueven la aplicación de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC)11,12,15
Incrementan la calidad asistencial y la equidad en el sistema sanitario11,12,21
Mapa de centros participantes en los programas SEC-EXCELENTE y UMIPIC
CARDIOLOGÍA
MODELO UIC-SEC EXCELENTE
Unidades de insuficiencia a (UIC)
Sociedad Española de Cardiología (SEC)
NAVEGA POR EL MAPA PARA CONOCER LOS DISTINTOS CENTROS
Valencia
- Hospital Universitari y Politécnico La Fe (Valencia)
- Hospital Marina Salud (Alicante – Denia)
- Hospital de Torrevieja (Alicante)
- Hospital Clínico Universitario de Valencia
- Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
- Hospital Virgen De Los Lirios de Alcoy (Alicante)
Galicia
- Complexo Hospitalario Universitario A Coruña
- Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Pontevedra)
Asturias
- Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)
- Hospital Valle del Nalón (Langreo)
País Vasco
- Hospital de Basurto (Bizkaia)
Extremadura
- Hospital San Pedro de Alcántara (Cáceres)
Castilla la Mancha
- Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
- Hospital de Santa Bárbara (Ciudad Real)
- Hospital General La Mancha Centro (Ciudad Real)
Canarias
- Complejo Hospital Universitario Ntra. Sra. De Candelaria (Santa Cruz de Tenerife)
- Complejo Hospitalario Universitario de GC Dr. Negrín (Las Palmas de Gran Canaria)
Aragón
- Hospital Miguel Servet de Zaragoza
Castilla y León
- Complejo Asistencial Universitario de Burgos
- Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
Catalunya
- Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona)
- Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona)
- Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona)
- Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta (Girona)
- Hospital de Sant Joan Despi Moisés Broggi (Barcelona)
- Hospital Clínic de Barcelona (Barcelona)
- Hospital de Figueres (Girona)
- Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
- Hospital del Mar (Barcelona)
- Hospital de Palamós (Girona)
Madrid
- Hospital Clínico San Carlos (Madrid)
- Hospital Universitario Gregorio Marañón (Madrid)
- Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)
- Hospital Universitario Infanta Cristina (Madrid – Parla)
- Hospital Universitario Pta. De Hierro (Madrid – Majadahonda)
Murcia
- Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer (Murcia)
- Hospital Clínico Universitario Virgen de La Arrixaca (Murcia – El Palmar)
Andalucia
- Complejo Hospitalario Universitario de Granada
- Complejo Hospitalario de Jaén
- Hospital Comarcal de San Juan de la Cruz (Jaén)
- Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)
- Hospital Universitario San Cecilio (Granada)
- Hospital de Jerez de la Frontera (Cádiz)
- Hospital Alto Guadalquivir de Andújar (Jaén)
- Complejo Hospitalario Regional Virgen Macarena
- Complejo Hospitalario Regional de Málaga
MEDICINA INTERNA
MODELO UMIPIC
Unidades de Manejo Integral de Pacientes con Insuficiencia Cardiaca (UIMPIC)
NAVEGA POR EL MAPA PARA CONOCER LOS DISTINTOS CENTROS
Valencia
- Hospital de Manises (Valencia)
- Hospital Vega Baja (Alicante – Orihuela)
- Hospital de Torrevieja (Alicante)
- Hospital Universitario del Vinalopó (Alicante)
- Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
Galicia
- Complexo Hospitalario Universitario A Coruña
- Hospital Universitario Lucus Augusti (Lugo)
- Hospital Xeral de Vigo (Pontevedra)
- Complejo Hospitalario de Pontevedra
- Hospital Comarcal de Monforte (Lugo)
- Hospital Xeral de Vigo (Pontevedra)
- Complejo Hospitalario de Pontevedra
Asturias
- Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)
- Hospital Valle del Nalón (Langreo)
- Fundación Hospital de Jove (Gijón)
Extremadura
- Hospital Comarcal de Zafra (Badajoz)
Castilla la Mancha
- Hospital General Nuestra Señora del Prado (Toledo)
- Hospital de Santa Bárbara (Ciudad Real)
Canarias
- Complejo Hospitalario Universitario Ntra. Sra. De Candelaria (Santa Cruz de Tenerife)
- Complejo Hospitalario Universitario de GC Dr. Negrín (Las Palmas de Gran Canaria)
Castilla y León
- Complejo Hospitalario de Soria (Santa Bárbara)
Catalunya
- Corporaciò Sanitaria Parc Taulí (Barcelona)
- Hospital Municipal de Badalona (Barcelona)
- Hospital d'Igualada (Barcelona)
Madrid
- Hospital de Fuenlabrada (Madrid)
- Hospital Clínico San Carlos (Madrid)
- Hospital Ramón y Cajal (Madrid)
- Hospital Infanta Sofía (Madrid)
- Hospital Universitario de La Princesa (Madrid)
- Hospital Universitario Infanta Cristina (Madrid – Parla)
- Hospital Universitario Rey Juan Carlos (Madrid – Móstoles)
- Hospital Universitario de Torrejón (Madrid – Torrejón)
Andalucia
- Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)
- Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla)
- Hospital de La Línea de la Concepción – Cádiz
- Hospital Costa del Sol (Marbella)
GPC, Guías de práctica clínica
- Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, Benjamin EJ, Kupka MJ, Ho KK. et al. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl J Med. 2002;347:1397–402.
- Delgado FJ, Oliva J, Llano M. et al. Health care and nonhealth care costs in the treatment of patients with symp- tomatic chronic heart failure in Spain. Rev Esp Cardiol. 2014;67:643–650.
- Sincras-Manair et al. Epidemiología y tratamiento de la insuficiencia cardiaca en España: estudio PATHWAYS-HF. Link
- Mamas MA, Sperrin M, Watson MC. et al. 2017. Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care-based cohort study with 10-year follow-up in Scotland. Eur J Hear Fail. 20017;19((9)):1095–104.
- Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de morbilidad hospitalaria [Internet]. 2011 [cited 2019 Dec 17]. Available from: https://www.ine.es/dynt3/inebase/es/index.htm?type=pcaxis&file=pcaxis&path=%2Ft15%2Fp414%- 2F%2Fa2011.
- Rodríguez-Artalejo F, Banegas-Banegas JR G-CP. Epidemiología de la insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2004;57:163–70.
- Crespo-Leiro MG et al. Eur J Heart Fail. 2016;18(6):613-25
- Ponikowski et al. Eur J Hert Fail. 2016; 18(8):891-975.
- Yancy et al. J Am Coll Cardiol. 2014; 37(5):312-21
- Ezekowitz et al. Can J Cardiol. 2017; 33(11):1342-433
- Atherton et al. Heart Lung Circ. 2018; 27(10):1123-208
- Shah KS et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:2476-2486
- Cowie MR, Anker SD, Cleland JGF, Felker GM, Filippatos G, Jaarsma T, et al. Improving care for patients with acute heart failure: before, during and after hospitalization. Vol. 1, ESC Heart Failure. 2014. 110–145 p.
- Comín-Colet J, Anguita M, Formiga F, Almenar L, Crespo-Leiro MG, et al; VIDA-IC (Quality of Life and Heart Failure in Spain: Current Situation) multicenter study researchers, Health-related Quality of Life of Patients With Chronic Systolic Heart Failure in Spain: Results of the VIDA-IC Study, Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2016;69(3):256-71
- Oliva J, Jorgensen N RBJ. Carga socioeconómica de la insuficiencia cardiaca: evaluación de los estudios de coste de la enfermedad. Pharmacoeconomics Spanish Res Artic. 2010;7:68–79.
- Calvert MJ, Freemantle N CJ. The impact of chronic heart failure on health-related quality of life data acquired in the baseline phase of the CARE-HF study. Eur J Hear Fail. 2005;243–51.
- Roccaforte R, Demers C, Baldassarre F, Teo KK YS. Effectiveness of comprehensive disease management programmes in improving clinical outcomes in heart failure patients. A meta-analysis. Eur J Hear Fail. 2005;7:1133–44.
- Yu DS, Thompson DR LD. Disease management programmes for older people with heart failure: crucial characteristics which improve post-discharge outcomes. Eur Hear J. 2006;27:596–612.
- Comín-Colet J, Enjuanes C, Lupón J, Cainzos-Achirica M, Badosa N, Verdú JM. Transiciones de cuidados entre insuficiencia cardiaca aguda y crónica: pasos críticos en el diseño de un modelo de atención multidisciplinaria para la prevención de la hospitalización recurrente. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):951–61.2.
- Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013;128:e240---327.
- Comín-Colet J. et al. Eficacia de un programa integrado hospital-atención primaria para la insuficiencia cardiaca: análisis poblacional sobre 56.742 pacientes. Rev Esp Cardiol. 2014;67(4):283–93.
- Takeda A, Taylor SJ, Taylor RS, Khan F, Krum H UM. Clinical service organisation for heart failure. C. Ochr Database Syst Rev. 2012;12(9).
- Felther C, Jones CD, Cené WC, Zheng ZJ, Sueta CA, Coker- Schwimmer EJ. et al. Transitional care interventions to prevent readmissions for persons with heart failure. A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;160:774---84.
- Cerqueiro JM, González-franco A, Montero-pérez-barquero M. Revista Clínica Española Reducción de ingresos y visitas a Urgencias en pacientes frágiles con insuficiencia cardiaca : resultados del programa asistencial UMIPIC. Rev Clínica Española. 2015;
- M. Anguita Sánchez et al. Tipología y estándares de calidad de las unidades de insuficiencia cardiaca: consenso científico de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2017;69(10):940–50.
Sociedad Española de Cardiología. Centros acreditados SEC-Excelente, 2019, https://secardiologia.es/images/SEC-Excelente/CentrosICWeb.pdf.
Sociedad Española de Medicina Interna. Centros participantes del programa UMIPIC, 2019, https://www.fesemi.org/grupos/cardiaca/umipic/centros.
MI, Medicina interna; SEC, Sociedad Española de Cardiología; SEMI, Sociedad Española de Medicina Interna; UIC, Unidades de insuficiencia cardiaca; UMIPIC, Unidades de Manejo Integral de Pacientes con Insuficiencia Cardiaca.
El objetivo primordial del programa MAIC es impulsar un cambio de paradigma en los modelos de atención al paciente con IC, y ofrecer así una asistencia integrada que mejore los resultados en salud. A su vez, emplea una metodología multidisciplinar involucrando a distintos perfiles (médicos de diferentes especialidades, gestores, enfermería, asociaciones de pacientes, etc.), lo que garantiza un abordaje holístico, esencial para una asistencia óptima.
La hoja de ruta empleada en el programa MAIC comienza con un análisis exhaustivo de la situación, pudiendo así identificar retos clave y buenas prácticas para optimizar la atención del paciente con insuficiencia cardiaca. Como siguiente paso, a través del programa MAIC, se impulsan diferentes iniciativas para la implementación de nuevos modelos de gestión, actuando en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud.
Caracterizar los patrones de atención más habituales y determinar los principales recorridos asistenciales.
Implementación de nuevos modelos de gestión integrales, con el objetivo de mejorar la salud de los pacientes con IC.
Caracterización de los patrones de atención más habituales y determinación e intercambio de buenas prácticas
La hoja de ruta empleada en el programa MAIC inicia con el INFORME MAIC, un estudio en el que se determinan los recorridos asistenciales más habituales de atención al paciente con IC, identificando retos clave y buenas prácticas para optimizar la gestión de este síndrome.
Conoce el Informe MAIC
Durante la elaboración del informe MAIC se definieron las características que deben presentar todas las estrategias efectivas en el abordaje de la IC. Entre ellas se incluyen la atención integral; la atención óptima y adecuada a todos los perfiles de pacientes; la atención efectiva, con funciones desarrolladas según perfiles y recursos; la continuidad asistencial, con herramientas y procesos que garantizan la coordinación entre niveles asistenciales, y mejores resultados en salud del paciente con IC extrapolables al conjunto de la población.
Los resultados del informe MAIC han sido publicados en las siguientes revistas:
Link artículo – REC: CARDIOCLINICS
Link artículo – Journal of Healthcare Quality Research
El informe MAIC
Tiene la finalidad de identificar retos clave y buenas prácticas en los modelos de atención a los pacientes con IC para mejorar los resultados en salud.
Caracterizar los patrones de atención más habituales en el abordaje de la IC y determinar las principales rutas del paciente.
Identificar buenas prácticas y áreas de mejora en el modelo actual de atención a los pacientes con IC.
Determinar y priorizar aquellos factores clave para alcanzar un modelo de atención a pacientes con IC óptimo.
PARTICIPANTES
Para la elaboración del informe MAIC se crearon un Comité Asesor y un Panel de Expertos, siendo ambas agrupaciones multidisciplinares, relacionadas con el manejo de la IC y con representación geográfica.
Comité Asesor
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CARDIOLOGÍA
Josep Comín - Colet (Coordinador)
Facultativo especialista del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Bellvitge, jefe clínico en funciones de la Sección de ICC, director del Programa de Atención Integrada a la IC Comunitaria del Hospital de Bellvitge, Cataluña.
Marta Cobo
Cardióloga en Unidad de IC y cardiopatías familiares, coordinadora del Hospital de día de la Unidad de IC y médico adjunto de la Unidad CSUR de Cardiopatías Familiares en el H.U. Puerta de Hierro de Majadahonda, C. Madrid
José Manuel García Pinilla
Cardiólogo coordinador de la Unidad de IC y Cardiopatías Familiares en el H. U. Virgen de la Victoria, Andalucía.
Julio Núñez
Cardiólogo intervencionista, unidad de Insuficiencia Cardiaca en el Hospital Clínico de Valencia, director científico adjunto del Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA, C. Valenciana.
MEDICINA INTERNA
Xavier Corbella
Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Bellvitge, ha sido director médico de Althaia-Hospitales, consejero delegado del Hospital de Bellvitge, director gerente del Área Metropolitana de Salud Meridional de Barcelona y consejero delegado del Hospital de Sant Pau, Cataluña.
Álvaro González-Franco
Médico internista en Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), impulsor de la unidad de IC, director de la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, exdirector de Atención Sanitaria y Salud Pública del Área Sanitaria V de Asturias, coordinador del Grupo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular SEMI, P. de Asturias.
Pau Llácer
Médico internista y responsable del área de IC en el Hospital de Manises, C. Valenciana.
Manuel Méndez Bailón
Médico internista en Hospital Clínico San Carlos de Madrid, C. Madrid.
MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Laia Alcober
Médico de Atención Primaria, CAP Sant Josep; SAP Delta del Ll. Cataluña.
Teresa Gijón
Médico de Atención Primaria, CS Cerro del Aire, profesor honorario UAM, unidad Docente de Medicina de Familia y Atención Primaria, C. Madrid.
EPIDEMIOLOGÍA
Javier Muñiz
Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de A Coruña, Instituto Universitario de Ciencias de la Salud, Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña (INIBIC), Galicia.
ENFERMERÍA
Esther Calero
Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, programa Comunitario de Insuficiencia Cardiaca, Hospital Universitario de Bellvitge, Cataluña.
Concepción Cruzado
Unidad de IC y Cardiopatías Familiares, consulta de enfermería de IC del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga, Andalucía.
GESTIÓN
Cristina Ibarrola
Jefa de Servicio de Efectividad y Seguridad Asistencial, Servicio Navarro de Salud, Navarra.
ASOCIACIONES DE PACIENTES
Maite San Saturnino
Presidenta de Cardioalianza, asociación española de pacientes del corazón (agrupa a 16 organizaciones de pacientes con enfermedades cardiovasculares (ECV) en España), estatal.
Panel de Expertos
CARDIOLOGÍA
Manuel Anguita Sánchez
Director Comité SEC-Excelente Insuficiencia Cardiaca, presidente de la Sociedad Española de Cardiología, médico adjunto del Servicio de Cardiología del Hospital Reina Sofía de Córdoba, Andalucía.
Ramón Bover Freire
Vocal Comité SEC-Excelente Insuficiencia Cardiaca, coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, C. Madrid.
Marisa Crespo-Leiro
Vocal Comité SEC-Excelente Insuficiencia Cardiaca, cardióloga de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada y Trasplante Cardíaco del Hospital Universitario A Coruña, Galicia.
Javier de Juan Bragudá
Servicio de Cardiología y Programa Transversal de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Universitario 12 de Octubre, C. Madrid.
Manuel Martínez-Sellés
Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), C. Madrid.
Nicolas Manito Lorite
Responsable de Formación de IC de la SEC, jefe Clínico de la Unidad IC y Trasplante Cardíaco del Hospital Universitari de Bellvitge, Cataluña.
MEDICINA INTERNA
Miguel Camafort
Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínic de Barcelona, ICMiD Hospital Clínic-IDIBAPS, Cataluña.
José Manuel Cerqueiro
Coordinador adjunto del Programa UMIPIC, Medicina Interna, Hospital Universitario Lucus Augusti, Galicia.
Ricardo Gómez Huelgas
Presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Regional de Málaga, Andalucía.
Nuria Muñoz Rivas
Servicio de Medicina Interna H.U. Infanta Leonor, responsable de la consulta monográfica de riesgo cardiovascular y enfermedad tromboembólica, C. Madrid.
MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Vanesa Domenech
Miembro del Área Cardiovascular de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Centro de Salud El Restón, C. Madrid.
Mª Isabel Egocheaga Cabello
Responsable del Área Cardiovascular de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Centro de Salud Isla de Oza, Madrid, C. Madrid.
Vicente Pallares Carratala
Coordinador del grupo de trabajo Hipertensión Arterial y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), C. Valenciana.
Salvador Tranche
Presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Centro de salud El Cristo, Oviedo, P. de Asturias.
MEDICINA DE URGENCIAS
Javier Jacob
Miembro del grupo de trabajo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, Departamento de Urgencias en el H.U de Bellvitge, Cataluña.
TRABAJO SOCIAL
Montserrat de la Fuente Hurtado
Trabajadora social adscrita al Servicio de Efectividad y Seguridad del Servicio Navarro de Salud, Navarra.
ENFERMERÍA
Neus Badosa Marcé
Enfermera coordinadora de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar, Cataluña.
Elena Chover Sierra
Enfermera en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de paciente crónico y de edad avanzada del Servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario de Valencia, C. Valenciana.
Concepción Fernández
Presidenta de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología, supervisora del Área Cardiovascular del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
Lluïsa García Garrido
Coordinadora del grupo de trabajo en Insuficiencia Cardiaca de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología (AEEC), Hospital U. Dr. Josep Trueta, Cataluña.
Encarnación Hidalgo Quirós
Enfermera en Programa Comunitario de Insuficiencia Cardiaca, Hospital Universitario de Bellvitge, Cataluña.
Montserrat Puga Martínez
Enfermera en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Hospital Virgen de las Nieves, Andalucía.
GESTIÓN
Juan Manuel Beltrán
Subdirector general de Evaluación de la Gestión Asistencial, Dirección General de Asistencia Sanitaria, (2015-2017), jefe del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, C. Valenciana.
Antonio Fornos
Director de Atención Primaria en el Departamento de Salud Valencia Hospital General, C. Valenciana.
Marisa Merino
Directora gerente OSI Tolosaldea, Osakidetza, País Vasco.
Yolanda Montenegro
Directora AP La Rioja, La Rioja.
Manuela Rubio
Subdirectora general de Asistencia Sanitaria del Servicio Extremeño de Salud, Extremadura.
Enrique Soler
Director A.P. Valencia La Fe, C. Valenciana.
Luis Verde
Gerente del Área Sanitaria Integrada de A Coruña, Servicio Gallego de Salud (SERGAS), Galicia.
ASOCIACIONES DE PACIENTES
Marta Casteleiro
Representante de pacientes, estatal.
Tomás Fajardo
Representante de pacientes, estatal.
El proyecto MAIC se estructuró en las siguientes cuatro fases de trabajo:
Revisión bibliográfica
Entrevistas al Comité Asesor
Diseño del recorrido asistencial e identificación de buenas prácticas y áreas de mejora
Priorización de factores clave.
La priorización de los factores clave se realizó mediante la aplicación de la metodología Rand/UCLA.
La metodología Rand/UCLA permite formular recomendaciones cuando no existen referencias científicas en las que sustentar las decisiones clínicas, pero sí un consenso de expertos que avale su aplicación.
Cuestionario Delphi
Se diseñó un cuestionario estructurado y se realizaron dos rondas de consulta, en las que en un panel de expertos valoró cada uno de los factores clave expuestos.
Fitch K et al., The RAND/UCLA Appropriateness Method User’s Manual. 2001
Del análisis de la situación actual, las áreas de mejora y las buenas prácticas identificadas, surgieron 75 factores clave organizados en los siguientes 7 retos:
RETO 1
Modelos de gestión
RETO 2
Diagnóstico
RETO 3
Paciente hospitalizado
RETO 4
Continuidad asistencial
RETO 5
Seguimiento crónico
RETO 6
Enfermería
RETO 7
Formación
Reto 1. Desarrollo de modelos de gestión de la IC
Situación actual
Ante la variabilidad de modelos asistenciales para la atención de los pacientes con IC impulsados los últimos años se han identificado diversas estrategias efectivas en el abordaje de la IC que, con el fin de garantizar una atención óptima y de calidad, todas ellas deben presentar las siguientes características.
Factores clave consensuados como altamente prioritarios
Promover el abordaje de la IC como una prioridad en los planes de salud y programas de cronicidad de las Comunidades Autónomas.
Establecer acuerdos o pactos asistenciales entre profesionales sanitarios, gestores y administración pública, estableciendo objetivos comunes y compromisos de mejora de la continuidad asistencial y en la mejora de la atención a los pacientes.
Desarrollar modelos más proactivos, integrados y multidisciplinares, que permitan una gestión sanitaria desde la visión de procesos asistenciales.
Promover equipos multidisciplinares básicos (cardiología, medicina interna, atención primaria, enfermería especializada) que coordinen el abordaje integral de la IC, e incorporar otras especialidades y profesionales sanitarios afines.
Crear protocolos específicos coordinados entre atención hospitalaria, atención primaria y atención sociosanitaria, que refuercen la continuidad asistencial (definición de vías de y criterios de derivación).
Establecer estrategias comunes para el desarrollo e implementación de sistemas de información e historia clínica electrónica integrada, que faciliten la comunicación y coordinación entre niveles asistenciales y áreas sanitarias.
Reto 2. Diagnóstico rápido y preciso de la IC
Recorrido asistencial actual desde los primeros síntomas de sospecha de IC hasta que el paciente es diagnosticado
Factores clave consensuados como altamente prioritarios
Establecer vías de derivación a consultas de alta resolución de la IC y promover la valoración integral con atención primaria, tras la valoración de la sospecha diagnóstica.
Elaborar protocolos de solicitud de NT-proBNP (péptidos natriuréticos) en atención primaria y urgencias.
AP, Atención primaria; ECG, Electrocardiograma; EF, Evaluación física; IC, Insuficiencia cardiaca; MI, Medicina interna; NT-ProBNP, Péptidos natriuréticos.
*Estimaciones obtenidas en entrevistas con el CA.
aUnidad de urgencia 48-72 horas. No habitual para el diagnóstico de IC de novo.
Reto 3. Optimización de la atención al paciente hospitalizado con IC
Recorrido asistencial actual desde el ingreso hospitalario hasta el seguimiento al alta
Durante el ingreso hospitalario es necesario realizar un abordaje diagnóstico integral, ajustar el tratamiento, reforzar el plan de educación sanitaria y planificar el seguimiento al alta hospitalaria, de manera adaptada a las necesidades de cada paciente.
Factores clave consensuados como altamente prioritarios
Facilitar el acceso a dispositivos asistenciales para la prevención de ingresos, mediante contacto proactivo telefónico, pauta predefinida de diuréticos, atención a domicilio desde atención primaria, hospital de día programado/no programado o unidades de observación para pacientes de Programas de insuficiencia cardiaca. (PIC)
Establecer durante el ingreso la valoración del diagnóstico de IC, la estratificación funcional y el plan terapéutico adaptado a cada paciente.
Posicionar al equipo de enfermería hospitalaria de los programas de atención a la insuficiencia cardiaca (PIC) como referente para abordar la evaluación integral psicosocial, comenzar con la educación en el autocuidado del paciente y del cuidador para la conciliación y mediación durante el ingreso hospitalario, y planificar la coordinación al alta (enfermera gestora de casos) con otros niveles asistenciales.
Coordinar el alta hospitalaria entre gestores de casos hospitalarios y otros gestores de casos (atención primaria y otros), en el paciente de alto riesgo, paciente crónico complejo y paciente de edad avanzada.
Ofrecer unidades de hospitalización domiciliaria para pacientes complejos y vulnerables.
AP, Atención primaria; HdD, Hospital de día; IC, Insuficiencia cardiaca; MI, Medicina interna; PCC, Paciente crónico complejo, PIC, Programas de IC; UIC, Unidades de IC; UHD, Unidad de hospitalización domiciliaria.
aUnidad de urgencia 48-72 horas. No habitual para el diagnóstico de IC de novo; bNo disponibles en todos los modelos.
*Sagayo-Silva et al., 2013; Sociedad Española de Medicina Interna, 2017; Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar social.
Reto 4. Mejora de la continuidad asistencial de la IC
Recorrido asistencial actual de los pacientes agudos ambulatorios, es decir, después del alta de la hospitalización
La transición entre el alta hospitalaria y el inicio del seguimiento ambulatorio es un momento clave para garantizar la continuidad asistencial que puede tener consecuencias Enel pronostico, posibles descompensaciones y reingresos hospitalarios.
Factores clave consensuados como altamente prioritarios
Establecer criterios y vías de derivación para pacientes tras el episodio agudo, según perfil de paciente y estratificación del riesgo.
Planificar una visita precoz tras el alta hospitalaria, durante los primeros 7-10 días, en ámbito comunitario o ámbito hospitalario, con modalidades presenciales (domicilio, atención primaria, consulta monográfica de enfermería, hospital de día) o no presenciales (telemedicina), según el perfil del paciente.
Realizar contacto precoz al alta (48 horas), presencial o no presencial, en casos que sea necesario un seguimiento más estrecho.
Establecer funciones del hospital de día (consultas de enfermería, pruebas complementarias, régimen flexible de diuréticos)
Facilitar el acceso al programa de rehabilitación cardiaca.
Disponer de receta electrónica compartida.
AP, Atención primaria; ECG, Electrocardiograma; EF, Evaluación física; FEVIp, Fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada; HdD, Hospital de día; IC, Insuficiencia cardiaca; PIC, Programas de IC; RC, Rehabilitación cardiaca; UIC, Unidades de IC.
*Estimaciones obtenidas en entrevistas con el CA.
Reto 5. Planificación y coordinación del seguimiento crónico de la IC
Recorrido asistencial actual del seguimiento del paciente crónico
Tras haber realizado la estabilización de las descompensaciones y haber disminuido el riesgo de reingreso hospitalario, los pacientes con IC deben ser seguidos de forma crónica.
Factores clave consensuados como altamente prioritarios
Establecer criterios y vías de derivación de seguimiento de pacientes crónicos y estables, según el perfil, en los diferentes servicios asistenciales (atención primaria, cardiología, medicina interna, geriatría).
Establecer criterios de derivación de seguimiento en programas de paciente crónico complejo.
Valorar la planificación de intervenciones complejas (dispositivos de asistencia mecánica circulatoria o trasplante cardiaco) para pacientes con IC refractaria en las unidades de IC avanzada.
Establecer la planificación de cuidados avanzados para la IC de manera proactiva, teniendo en cuenta las preferencias del paciente (long term care).
Establecer criterios de derivación de pacientes con IC a unidades de cuidados de final de vida.
AH, Atención hospitalaria; AP, Atención primaria; FEVIp, Fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada; IC, Insuficiencia cardiaca; MI, Medicina interna; PCC, Paciente crónico complejo; PIC, Programas de IC; UHD, Unidad de hospitalización domiciliaria; UIC, Unidades de IC.
aUnidad de urgencia 48-72 horas.
*Farré et al., 2016; Comín-Colet et al., 2016.
Reto 6. Desarrollo del papel de la enfermería en el manejo de la IC
El Comité Asesor identificó la enfermería como figura clave para el desarrollo óptimo de los programas de atención a la IC y unidades de atención a la IC, tanto en atención primaria como en atención hospitalaria.
Roles destacados de enfermería
Papel facilitador de la continuidad asistencial.
Contribución a la valoración integral del paciente.
Referente accesible para el paciente.
Gestión de casos.
Papel decisivo en aspectos de educación sanitaria, monitorización y seguimiento.
Reto 7. Refuerzo de la formación de los profesionales en el manejo de la IC
Un mejor conocimiento y concienciación sobre el impacto de la IC en el conjunto del sistema sanitario contribuye a obtener mejoras en:
La calidad asistencial.
Los resultados en salud.
El desarrollo en implementación de intervenciones efectivas en cuanto al coste.
El comité asesor remarcó la importancia de la formación de los profesionales involucrados en el manejo de la IC, con el objetivo de mejorar su diagnóstico para adaptar las intervenciones en cada fase del recorrido del paciente.
IC, Insuficiencia cardiaca; PIC, Programas de IC; UIC, Unidades de IC.
El informe MAIC
Tiene la finalidad de identificar retos clave y buenas prácticas en los modelos de atención a los pacientes con IC para mejorar los resultados en salud.
Caracterizar los patrones de atención más habituales en el abordaje de la IC y determinar las principales rutas del paciente.
Identificar buenas prácticas y áreas de mejora en el modelo actual de atención a los pacientes con IC.
Determinar y priorizar aquellos factores clave para alcanzar un modelo de atención a pacientes con IC óptimo.
PARTICIPANTES
Para la elaboración del informe MAIC se crearon un Comité Asesor y un Panel de Expertos, siendo ambas agrupaciones multidisciplinares, relacionadas con el manejo de la IC y con representación geográfica.
Comité Asesor
CARDIOLOGÍA
Josep Comín - Colet (Coordinador)
Facultativo especialista del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Bellvitge, jefe clínico en funciones de la Sección de ICC, director del Programa de Atención Integrada a la IC Comunitaria del Hospital de Bellvitge, Cataluña.
Marta Cobo
Cardióloga en Unidad de IC y cardiopatías familiares, coordinadora del Hospital de día de la Unidad de IC y médico adjunto de la Unidad CSUR de Cardiopatías Familiares en el H.U. Puerta de Hierro de Majadahonda, C. Madrid
José Manuel García Pinilla
Cardiólogo coordinador de la Unidad de IC y Cardiopatías Familiares en el H. U. Virgen de la Victoria, Andalucía.
Julio Núñez
Cardiólogo intervencionista, unidad de Insuficiencia Cardiaca en el Hospital Clínico de Valencia, director científico adjunto del Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA, C. Valenciana.
MEDICINA INTERNA
Xavier Corbella
Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Bellvitge, ha sido director médico de Althaia-Hospitales, consejero delegado del Hospital de Bellvitge, director gerente del Área Metropolitana de Salud Meridional de Barcelona y consejero delegado del Hospital de Sant Pau, Cataluña.
Álvaro González-Franco
Médico internista en Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), impulsor de la unidad de IC, director de la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, exdirector de Atención Sanitaria y Salud Pública del Área Sanitaria V de Asturias, coordinador del Grupo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular SEMI, P. de Asturias.
Pau Llácer
Médico internista y responsable del área de IC en el Hospital de Manises, C. Valenciana.
Manuel Méndez Bailón
Médico internista en Hospital Clínico San Carlos de Madrid, C. Madrid.
MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Laia Alcober
Médico de Atención Primaria, CAP Sant Josep; SAP Delta del Ll. Cataluña.
Teresa Gijón
Médico de Atención Primaria, CS Cerro del Aire, profesor honorario UAM, unidad Docente de Medicina de Familia y Atención Primaria, C. Madrid.
EPIDEMIOLOGÍA
Javier Muñiz
Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de A Coruña, Instituto Universitario de Ciencias de la Salud, Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña (INIBIC), Galicia.
ENFERMERÍA
Esther Calero
Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, programa Comunitario de Insuficiencia Cardiaca, Hospital Universitario de Bellvitge, Cataluña.
Concepción Cruzado
Unidad de IC y Cardiopatías Familiares, consulta de enfermería de IC del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga, Andalucía.
GESTIÓN
Cristina Ibarrola
Jefa de Servicio de Efectividad y Seguridad Asistencial, Servicio Navarro de Salud, Navarra.
ASOCIACIONES DE PACIENTES
Maite San Saturnino
Presidenta de Cardioalianza, asociación española de pacientes del corazón (agrupa a 16 organizaciones de pacientes con enfermedades cardiovasculares (ECV) en España), estatal.
Panel de Expertos
CARDIOLOGÍA
Manuel Anguita Sánchez
Director Comité SEC-Excelente Insuficiencia Cardiaca, presidente de la Sociedad Española de Cardiología, médico adjunto del Servicio de Cardiología del Hospital Reina Sofía de Córdoba, Andalucía.
Ramón Bover Freire
Vocal Comité SEC-Excelente Insuficiencia Cardiaca, coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, C. Madrid.
Marisa Crespo-Leiro
Vocal Comité SEC-Excelente Insuficiencia Cardiaca, cardióloga de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada y Trasplante Cardíaco del Hospital Universitario A Coruña, Galicia.
Javier de Juan Bragudá
Servicio de Cardiología y Programa Transversal de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Universitario 12 de Octubre, C. Madrid.
Manuel Martínez-Sellés
Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), C. Madrid.
Nicolas Manito Lorite
Responsable de Formación de IC de la SEC, jefe Clínico de la Unidad IC y Trasplante Cardíaco del Hospital Universitari de Bellvitge, Cataluña.
MEDICINA INTERNA
Miguel Camafort
Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínic de Barcelona, ICMiD Hospital Clínic-IDIBAPS, Cataluña.
José Manuel Cerqueiro
Coordinador adjunto del Programa UMIPIC, Medicina Interna, Hospital Universitario Lucus Augusti, Galicia.
Ricardo Gómez Huelgas
Presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Regional de Málaga, Andalucía.
Nuria Muñoz Rivas
Servicio de Medicina Interna H.U. Infanta Leonor, responsable de la consulta monográfica de riesgo cardiovascular y enfermedad tromboembólica, C. Madrid.
MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Vanesa Domenech
Miembro del Área Cardiovascular de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Centro de Salud El Restón, C. Madrid.
Mª Isabel Egocheaga Cabello
Responsable del Área Cardiovascular de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Centro de Salud Isla de Oza, Madrid, C. Madrid.
Vicente Pallares Carratala
Coordinador del grupo de trabajo Hipertensión Arterial y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), C. Valenciana.
Salvador Tranche
Presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Centro de salud El Cristo, Oviedo, P. de Asturias.
MEDICINA DE URGENCIAS
Javier Jacob
Miembro del grupo de trabajo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, Departamento de Urgencias en el H.U de Bellvitge, Cataluña.
TRABAJO SOCIAL
Montserrat de la Fuente Hurtado
Trabajadora social adscrita al Servicio de Efectividad y Seguridad del Servicio Navarro de Salud, Navarra.
ENFERMERÍA
Neus Badosa Marcé
Enfermera coordinadora de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar, Cataluña.
Elena Chover Sierra
Enfermera en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de paciente crónico y de edad avanzada del Servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario de Valencia, C. Valenciana.
Concepción Fernández
Presidenta de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología, supervisora del Área Cardiovascular del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
Lluïsa García Garrido
Coordinadora del grupo de trabajo en Insuficiencia Cardiaca de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología (AEEC), Hospital U. Dr. Josep Trueta, Cataluña.
Encarnación Hidalgo Quirós
Enfermera en Programa Comunitario de Insuficiencia Cardiaca, Hospital Universitario de Bellvitge, Cataluña.
Montserrat Puga Martínez
Enfermera en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Hospital Virgen de las Nieves, Andalucía.
GESTIÓN
Juan Manuel Beltrán
Subdirector general de Evaluación de la Gestión Asistencial, Dirección General de Asistencia Sanitaria, (2015-2017), jefe del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, C. Valenciana.
Antonio Fornos
Director de Atención Primaria en el Departamento de Salud Valencia Hospital General, C. Valenciana.
Marisa Merino
Directora gerente OSI Tolosaldea, Osakidetza, País Vasco.
Yolanda Montenegro
Directora AP La Rioja, La Rioja.
Manuela Rubio
Subdirectora general de Asistencia Sanitaria del Servicio Extremeño de Salud, Extremadura.
Enrique Soler
Director A.P. Valencia La Fe, C. Valenciana.
Luis Verde
Gerente del Área Sanitaria Integrada de A Coruña, Servicio Gallego de Salud (SERGAS), Galicia.
ASOCIACIONES DE PACIENTES
Marta Casteleiro
Representante de pacientes, estatal.
Tomás Fajardo
Representante de pacientes, estatal.
El proyecto MAIC se estructuró en las siguientes cuatro fases de trabajo:
Revisión bibliográfica
Entrevistas al Comité Asesor
Diseño del recorrido asistencial e identificación de buenas prácticas y áreas de mejora
Priorización de factores clave.
La priorización de los factores clave se realizó mediante la aplicación de la metodología Rand/UCLA.
La metodología Rand/UCLA permite formular recomendaciones cuando no existen referencias científicas en las que sustentar las decisiones clínicas, pero sí un consenso de expertos que avale su aplicación.
Cuestionario Delphi
Se diseñó un cuestionario estructurado y se realizaron dos rondas de consulta, en las que en un panel de expertos valoró cada uno de los factores clave expuestos.
Fitch K et al., The RAND/UCLA Appropriateness Method User’s Manual. 2001
Del análisis de la situación actual, las áreas de mejora y las buenas prácticas identificadas, surgieron 75 factores clave organizados en los siguientes 7 retos:
RETO 1
Modelos de gestión
RETO 2
Diagnóstico
RETO 3
Paciente hospitalizado
RETO 4
Continuidad asistencial
RETO 5
Seguimiento crónico
RETO 6
Enfermería
RETO 7
Formación
Reto 1. Desarrollo de modelos de gestión de la IC
Situación actual
Ante la variabilidad de modelos asistenciales para la atención de los pacientes con IC impulsados los últimos años se han identificado diversas estrategias efectivas en el abordaje de la IC que, con el fin de garantizar una atención óptima y de calidad, todas ellas deben presentar las siguientes características.
Factores clave consensuados como altamente prioritarios
Promover el abordaje de la IC como una prioridad en los planes de salud y programas de cronicidad de las Comunidades Autónomas.
Establecer acuerdos o pactos asistenciales entre profesionales sanitarios, gestores y administración pública, estableciendo objetivos comunes y compromisos de mejora de la continuidad asistencial y en la mejora de la atención a los pacientes.
Desarrollar modelos más proactivos, integrados y multidisciplinares, que permitan una gestión sanitaria desde la visión de procesos asistenciales.
Promover equipos multidisciplinares básicos (cardiología, medicina interna, atención primaria, enfermería especializada) que coordinen el abordaje integral de la IC, e incorporar otras especialidades y profesionales sanitarios afines.
Crear protocolos específicos coordinados entre atención hospitalaria, atención primaria y atención sociosanitaria, que refuercen la continuidad asistencial (definición de vías de y criterios de derivación).
Establecer estrategias comunes para el desarrollo e implementación de sistemas de información e historia clínica electrónica integrada, que faciliten la comunicación y coordinación entre niveles asistenciales y áreas sanitarias.
Reto 2. Diagnóstico rápido y preciso de la IC
Recorrido asistencial actual desde los primeros síntomas de sospecha de IC hasta que el paciente es diagnosticado
Factores clave consensuados como altamente prioritarios
Establecer vías de derivación a consultas de alta resolución de la IC y promover la valoración integral con atención primaria, tras la valoración de la sospecha diagnóstica.
Elaborar protocolos de solicitud de NT-proBNP (péptidos natriuréticos) en atención primaria y urgencias.
AP, Atención primaria; ECG, Electrocardiograma; EF, Evaluación física; IC, Insuficiencia cardiaca; MI, Medicina interna; NT-ProBNP, Péptidos natriuréticos.
*Estimaciones obtenidas en entrevistas con el CA.
aUnidad de urgencia 48-72 horas. No habitual para el diagnóstico de IC de novo.
Reto 3. Optimización de la atención al paciente hospitalizado con IC
Recorrido asistencial actual desde el ingreso hospitalario hasta el seguimiento al alta
Durante el ingreso hospitalario es necesario realizar un abordaje diagnóstico integral, ajustar el tratamiento, reforzar el plan de educación sanitaria y planificar el seguimiento al alta hospitalaria, de manera adaptada a las necesidades de cada paciente.
Factores clave consensuados como altamente prioritarios
Facilitar el acceso a dispositivos asistenciales para la prevención de ingresos, mediante contacto proactivo telefónico, pauta predefinida de diuréticos, atención a domicilio desde atención primaria, hospital de día programado/no programado o unidades de observación para pacientes de Programas de insuficiencia cardiaca. (PIC)
Establecer durante el ingreso la valoración del diagnóstico de IC, la estratificación funcional y el plan terapéutico adaptado a cada paciente.
Posicionar al equipo de enfermería hospitalaria de los programas de atención a la insuficiencia cardiaca (PIC) como referente para abordar la evaluación integral psicosocial, comenzar con la educación en el autocuidado del paciente y del cuidador para la conciliación y mediación durante el ingreso hospitalario, y planificar la coordinación al alta (enfermera gestora de casos) con otros niveles asistenciales.
Coordinar el alta hospitalaria entre gestores de casos hospitalarios y otros gestores de casos (atención primaria y otros), en el paciente de alto riesgo, paciente crónico complejo y paciente de edad avanzada.
Ofrecer unidades de hospitalización domiciliaria para pacientes complejos y vulnerables.
AP, Atención primaria; HdD, Hospital de día; IC, Insuficiencia cardiaca; MI, Medicina interna; PCC, Paciente crónico complejo, PIC, Programas de IC; UIC, Unidades de IC; UHD, Unidad de hospitalización domiciliaria.
aUnidad de urgencia 48-72 horas. No habitual para el diagnóstico de IC de novo; bNo disponibles en todos los modelos.
*Sagayo-Silva et al., 2013; Sociedad Española de Medicina Interna, 2017; Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar social.
Reto 4. Mejora de la continuidad asistencial de la IC
Recorrido asistencial actual de los pacientes agudos ambulatorios, es decir, después del alta de la hospitalización
La transición entre el alta hospitalaria y el inicio del seguimiento ambulatorio es un momento clave para garantizar la continuidad asistencial que puede tener consecuencias Enel pronostico, posibles descompensaciones y reingresos hospitalarios.
Factores clave consensuados como altamente prioritarios
Establecer criterios y vías de derivación para pacientes tras el episodio agudo, según perfil de paciente y estratificación del riesgo.
Planificar una visita precoz tras el alta hospitalaria, durante los primeros 7-10 días, en ámbito comunitario o ámbito hospitalario, con modalidades presenciales (domicilio, atención primaria, consulta monográfica de enfermería, hospital de día) o no presenciales (telemedicina), según el perfil del paciente.
Realizar contacto precoz al alta (48 horas), presencial o no presencial, en casos que sea necesario un seguimiento más estrecho.
Establecer funciones del hospital de día (consultas de enfermería, pruebas complementarias, régimen flexible de diuréticos)
Facilitar el acceso al programa de rehabilitación cardiaca.
Disponer de receta electrónica compartida.
AP, Atención primaria; ECG, Electrocardiograma; EF, Evaluación física; FEVIp, Fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada; HdD, Hospital de día; IC, Insuficiencia cardiaca; PIC, Programas de IC; RC, Rehabilitación cardiaca; UIC, Unidades de IC.
*Estimaciones obtenidas en entrevistas con el CA.
Reto 5. Planificación y coordinación del seguimiento crónico de la IC
Recorrido asistencial actual del seguimiento del paciente crónico
Tras haber realizado la estabilización de las descompensaciones y haber disminuido el riesgo de reingreso hospitalario, los pacientes con IC deben ser seguidos de forma crónica.
Factores clave consensuados como altamente prioritarios
Establecer criterios y vías de derivación de seguimiento de pacientes crónicos y estables, según el perfil, en los diferentes servicios asistenciales (atención primaria, cardiología, medicina interna, geriatría).
Establecer criterios de derivación de seguimiento en programas de paciente crónico complejo.
Valorar la planificación de intervenciones complejas (dispositivos de asistencia mecánica circulatoria o trasplante cardiaco) para pacientes con IC refractaria en las unidades de IC avanzada.
Establecer la planificación de cuidados avanzados para la IC de manera proactiva, teniendo en cuenta las preferencias del paciente (long term care).
Establecer criterios de derivación de pacientes con IC a unidades de cuidados de final de vida.
AH, Atención hospitalaria; AP, Atención primaria; FEVIp, Fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada; IC, Insuficiencia cardiaca; MI, Medicina interna; PCC, Paciente crónico complejo; PIC, Programas de IC; UHD, Unidad de hospitalización domiciliaria; UIC, Unidades de IC.
aUnidad de urgencia 48-72 horas.
*Farré et al., 2016; Comín-Colet et al., 2016.
Reto 6. Desarrollo del papel de la enfermería en el manejo de la IC
El Comité Asesor identificó la enfermería como figura clave para el desarrollo óptimo de los programas de atención a la IC y unidades de atención a la IC, tanto en atención primaria como en atención hospitalaria.
Roles destacados de enfermería
Papel facilitador de la continuidad asistencial.
Contribución a la valoración integral del paciente.
Referente accesible para el paciente.
Gestión de casos.
Papel decisivo en aspectos de educación sanitaria, monitorización y seguimiento.
Reto 7. Refuerzo de la formación de los profesionales en el manejo de la IC
Un mejor conocimiento y concienciación sobre el impacto de la IC en el conjunto del sistema sanitario contribuye a obtener mejoras en:
La calidad asistencial.
Los resultados en salud.
El desarrollo en implementación de intervenciones efectivas en cuanto al coste.
El comité asesor remarcó la importancia de la formación de los profesionales involucrados en el manejo de la IC, con el objetivo de mejorar su diagnóstico para adaptar las intervenciones en cada fase del recorrido del paciente.
IC, Insuficiencia cardiaca; PIC, Programas de IC; UIC, Unidades de IC.
Identificación de patrones y buenas prácticas de atención
Asimismo, de manera anual durante la JORNADA MAIC, se ofrece un espacio multidisciplinar para la actualización y debate sobre la gestión y el manejo clínico de la insuficiencia cardiaca; un aspecto clave para conseguir un alineamiento entre los agentes del sector y avanzar hacia una atención basada en valor para las personas con este síndrome.
Implementación de nuevos modelos de gestión
Como siguiente paso, y para dar respuesta a los retos identificados en el informe MAIC, a través del programa, se impulsan diferentes iniciativas para la implementación de nuevos modelos de gestión, actuando en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud.
Entre estas iniciativas se encuentran:
MAIC Madrid:
Creación de un decálogo con el grupo MICARDIC y la colaboración del SERMAS del Proceso Asistencia Integral de Insuficiencia Cardiaca Crónica para identificar los principales retos y líneas de trabajo y mejorar la atención a los pacientes con Insuficiencia Cardiaca. Dicho documento está avalado por:
A partir del decálogo se han identificado diferentes líneas de trabajo. La primera de ellas, consiste en optimizar la coordinación y comunicación entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria para mejorar la asistencia del paciente. Para ello, se están implementando las mejoras identificadas en el decálogo en 7 hospitales de cuatro de las áreas sanitarias de Madrid. Además, se están trabajando otras de las líneas identificadas como la formación continuada o impulsar programas de transición al alta hospitalaria en pacientes con IC.
MAIC Vigo
MAIC Galicia y Asturias:
Proyecto cuyo objetivo es evaluar y mejorar el proceso asistencial en insuficiencia cardiaca en diferentes áreas de salud de Galicia y Asturias y mejorar los resultados en salud de los pacientes. Para ello, se ha configurado un comité de expertos que definirá, con ayuda de una encuesta distribuida las áreas de salud, una serie de indicadores para evaluar el proceso. Una vez evaluado el proceso de atención al paciente con IC, y utilizando dichos indicadores, se elaborará una serie de recomendaciones de mejora de la atención.
MAIC Vigo
Proyecto cuyo objetivo es impulsar el seguimiento programado y estructurado del paciente con IC en el ámbito de Atención Primaria (AP) a través de herramientas de teleasistencia disponibles (TELEA) y favorecer el intercambio de conocimiento entre los diferentes profesionales involucrados en el recorrido asistencial del paciente con IC. De esta manera, se busca mejorar la atención del paciente con IC mediante el sistema de telemedicina, incluyendo todo la información del historial del paciente.
MAIC Valencia:
Proyecto enfocado a medir y mejorar los resultados en salud. En una primera fase, se analizaron y seleccionaron los factores claves del informe MAIC prioritarios en la Comunidad Valenciana con el objetivo de elaborar un documento de consenso para así mejorar los modelos de atención al paciente con IC.
En la segunda fase y de la mano de la Sociedad Valenciana de Cardiología (SVC), se implementará un plan de seguimiento en cuatro hospitales seleccionados de la comunidad autónoma y se medirán los resultados en salud a través de indicadores de pacientes hospitalizados y al alta: indicadores de estructura, proceso y resultados.
Ver más
MAIC País Vasco:
Proyecto que tiene como objetivo medir los resultados en salud en el modelo asistencial territorial, aplicando la metodología del Value-Based Healthcare (atención médica basada en valor). Para ello, se ha realizado un taller de trabajo con gestores de la CAPV, donde se han identificado las necesidades y la situación particular de la OSI de Osakidetza Cruces para proceder a la implementación de una trayectoria integrada por los diferentes profesionales y agentes que asisten al paciente con IC. Posteriormente, se escalará el modelo a otra OSI de Osakidetza.
MAIC Andalucía:
El proyecto MAIC Andalucía tiene como objetivo desarrollar un programa óptimo para la transición al alta hospitalaria integrando los pasos de prevención y diagnóstico de la Insuficiencia Cardiaca (IC) en seis áreas de gestión sanitaria: Área de referencia del Hospital Virgen de las Nieves y Distrito Metropolitano de Granada, Área de Gestión Integrada Serranía de Málaga (Ronda), Área de Gestión Integrada de Jaén Norte (Linares), Área de Gestión Integrada Sevilla Sur, Área de referencia del Hospital Virgen de la Victoria y Distrito Málaga Guadalhorce y Área de referencia del Hospital Virgen Macarena y Distrito Sevilla Norte Aljarafe. Posteriormente, se aplicará al resto del territorio andaluz.
MAIC Aragón:
Programa que tiene como objetivo presentar una herramienta, un cuadro de mandos, común entre Atención Primaria y Hospitalaria, donde queden recogidos los síntomas, la evolución, los principales parámetros a evaluar y el tratamiento de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca para optimizar el modelo de atención de este paciente.
MAIC Cataluña:
El proyecto MAIC Cataluña tiene como objetivo diseñar e implementar una plataforma de medición, comparación y seguimiento a través de indicadores globales y específicos en la atención al paciente con insuficiencia cardiaca (IC) desde Atención Primaria y Hospital con la finalidad de compartir e identificar best practices. Las áreas sanitarias que actualmente están involucradas son Badalona Serveis Municipals (BSA), Hospital de Palamós y Mútua Terrassa.
Haz click en Dashboard y conoce el valor actual de los indicadores de gestión de la IC.
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